Перевірка листків тимчасової непрацездатності

Нормативна база

• Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»
• Закон України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування"
• Закон України "Про доступ до публічної інформації"
• Постанова Кабінету Міністрів України від 3 березня 2023 року № 185 "Про затвердження ппорядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності".
• Постанова правління Пенсійного фонду України "Про затвердження форми довідки про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності" від 28.08.2023  № 33-1
• Постанова правління Пенсійного фонду України "Про затвердження Порядку проведення моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності" від 19.10.2023  № 45-1

Постановою Кабінету Міністрів України від 3 березня 2023 року № 185 затверджено Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу ПФУ та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням ПФУ.

Страхові виплати у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності

Страховий випадок за соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності – це  подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи, членів її сім’ї або іншої особи на отримання страхових виплат відповідно до статті 12 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (далі - Закон).

Це право виникає з настанням страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом.

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності  

Згідно статті 22 Закону , страхова виплата у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності застрахованим особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту), гіг-контракту, іншого цивільно-правового договору та на інших підставах, передбачених законом, призначається та здійснюється за основним місцем роботи (діяльності).

Уповноважений із соціального страхування

Уповноваженим органом управління в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку є Пенсійний фонд України.

Страхувальниками є роботодавці та інші особи, які відповідно до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування» зобов'язані сплачувати єдиний внесок.

Рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами , а саме роботодавцем та іншими особами, які відповідно до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування»зобов'язані сплачувати єдиний внесок

Протягом трьох робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України. Перелік даних про уповноважених лікарів, що публікуються, погоджується правлінням Пенсійного фонду України з НСЗУ.

Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10-1 Закону України “Про доступ до публічної інформації”.

Підстави для проведення перевірки листків непрацездатності

Метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність (далі - медичні висновки) (п.1 Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності).

Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням Пенсійного фонду України. Інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України, що доступна за посиланням https://portal.pfu.gov.ua/.

Підставами для прийняття територіальним органом Пенсійного фонду України рішення щодо проведення перевірки листків непрацездатності є:

1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України.

Моніторинг з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України проводиться шляхом систематичної обробки відомостей електронного реєстру листків непрацездатності про кількість, причини, тривалість зареєстрованих листків непрацездатності за застрахованими особами, суб’єктами господарювання, особами, що засвідчили тимчасову непрацездатність, страхувальниками, виявлення змін (позитивних чи негативних), невідповідностей та визначення факторів, що впливають на них, за такими критеріями ризиків:

• 5 та більше окремих випадків тимчасової непрацездатності з безперервною видачею листків непрацездатності застрахованій особі;

• 5 та більше суб’єктів господарювання, лікарі яких сформували медичний висновок про тимчасову непрацездатність застрахованій особі за одним випадком тимчасової непрацездатності;

• медичний висновок про тимчасову непрацездатність сформований лікарем, щодо якого за результатами перевірок за останні 6 місяців встановлено випадок необґрунтованої видачі або продовження листка непрацездатності;

• невідповідність тривалості періоду тимчасової непрацездатності при формуванні медичного висновку про тимчасову непрацездатність ;

• збільшення за звітний період (місяць / квартал) відсотка тимчасово непрацездатних працівників у загальній обліковій чисельності працівників страхувальника із чисельністю працівників:

більше 1000 осіб - понад 20%,

від 500 до 1000 осіб - понад 30%,

від 200 до 500 осіб - понад 40%,

від 50 до 200 осіб - понад 50%,

від 10 до 50 осіб - понад 60%;

• медичний висновок про тимчасову непрацездатність з відмітками лікаря про наявність:

алкогольного та/або наркотичного сп’яніння як причини виникнення тимчасової непрацездатності;

порушення режиму лікування;

зв’язку випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта.

У разі коли за результатами моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності виявлено листки непрацездатності, що потребують подальшої перевірки, територіальний орган Пенсійного фонду України протягом одного робочого дня приймає рішення щодо проведення перевірки та робить відмітку у підставах для перевірки “За результатами моніторингу даних”.

Порядок проведення моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності встановлюється правлінням Пенсійного фонду України;

2) повідомлення від Національної служби здоровя України (далі - НСЗУ) про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я;

3) звернення страхувальника (роботодавця);

4) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності;

5) запити правоохоронних органів та рішення суду.

Рішення про проведення перевірки листків непрацездатності оформлюється наказом за підписом керівника територіального органу Пенсійного фонду України.

Строк проведення перевірки листків непрацездатності не може перевищувати 10 календарних днів.

Особливості проведення перевірок медичних висновків

Проведення уповноваженим лікарем перевірок медичних висновків здійснюється з урахуванням таких особливостей :

1) з використанням електронної системи охорони здоров’я на підставі запиту уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України про проведення перевірки медичного висновку шляхом автоматизованого вибору визначається для проведення перевірки медичних висновків уповноважений лікар, включений до переліку уповноважених лікарів, про що протягом одного робочого дня інформується територіальний орган Пенсійного фонду України.

У разі наявності поважних причин (відпустка, тимчасова непрацездатність тощо), які об’єктивно не можуть бути усунені та у зв’язку з якими обраний уповноважений лікар не може проводити перевірку медичних висновків, територіальний орган Пенсійного фонду України протягом одного робочого дня повідомляє НСЗУ про необхідність замінити уповноваженого лікаря шляхом надсилання повідомлення до електронної системи охорони здоров’я засобами електронної інформаційної взаємодії.

Після надходження від територіального органу Пенсійного фонду України інформації про необхідність замінити уповноваженого лікаря через електронну систему охорони здоров’я протягом одного робочого дня проводиться повторний вибір уповноваженого лікаря шляхом його автоматизованого вибору, про результати якого НСЗУ повідомляє територіальному органу Пенсійного фонду України за допомогою електронного зв’язку;

2) автоматизований вибір в електронній системі охорони здоров’я уповноваженого лікаря здійснюється з урахуванням:

принципу екстериторіальності;

спеціальності уповноваженого лікаря для проведення перевірки медичного висновку визначеної категорії, враховуючи особливості кожної окремої перевірки. Під час автоматизованого вибору в електронній системі охорони здоров’я враховується те, що перевірка медичного висновку може проводитися уповноваженим лікарем, який має лікарську спеціальність у межах того ж розділу медицини, що і лікар, який сформував медичний висновок, що підлягає перевірці, відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується МОЗ;

3) для проведення перевірки відомостей, що містяться в медичному висновку, програмними засобами ведення електронної системи охорони здоров’я уповноваженому лікарю надається доступ до такої інформації (яка містить знеособлені персональні дані):

про предмет перевірки;

записів у Реєстрі медичних висновків за номерами запису медичних висновків;

записів у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, що ведуться в межах випадку тимчасової непрацездатності, щодо якого проводиться перевірка;

4) під час перевірки медичного висновку уповноважений лікар перевіряє:

дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;

відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, що містяться у медичному висновку;

своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;

правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень в межах випадку тимчасової непрацездатності;

причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);

відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;

обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;

дотримання порядку формування медичних висновків у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, що затверджений МОЗ;

правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання);

5) за результатами проведення перевірки медичного висновку уповноважений лікар в електронній системі охорони здоров’я формує висновок про результати перевірки з урахуванням показників, визначених абзацами четвертим - сьомим та десятим підпункту 4 цієї консультації;

6) у висновку про перевірку повинні міститися такі дані:

дата підписання висновку про перевірку (число, місяць, рік);

номер висновку про перевірку;

номер (номери) медичних висновків, що перевірялися;

найменування суб’єкта господарювання, у якого працює уповноважений лікар, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), найменування посади уповноваженого лікаря, який проводив перевірку;

показники, за якими проводилася перевірка відповідно до підпункту 4 цього пункту, та короткий висновок за кожним із показників, інша інформація, виявлена під час проведення перевірки;

зміст порушення (за наявності), період, в якому таке порушення вчинено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;

підсумкова оцінка перевірки медичного висновку, що проставляється до кожного медичного висновку та зазначається у форматі “обґрунтовано”/“не обґрунтовано”;

7) сформований уповноваженим лікарем висновок про перевірку зберігається в електронній системі охорони здоров’я та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду. Володілець персональних даних, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, розглядає отриманий запит у кожному конкретному випадку окремо та у разі наявності правових підстав приймає рішення щодо його задоволення або відмовляє в його задоволенні з обґрунтуванням причини відмови;

8) НСЗУ на підставі сформованого висновку про перевірку передає Пенсійному фонду України деперсоналізований результат перевірки медичного висновку шляхом електронної інформаційної взаємодії між електронною системою охорони здоров’я та автоматизованою інформаційно-аналітичною системою Пенсійного фонду України, що містить підсумкову оцінку у форматі “обґрунтовано”/“не обґрунтовано”.

Оформлення результатів перевірки листка непрацездатності

Результати перевірки листка непрацездатності зазначаються уповноваженою посадовою особою територіального органу Пенсійного фонду України у довідці про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності (далі - довідка про перевірку).

Форма довідки про перевірку затверджується правлінням Пенсійного фонду України. Будь-які виправлення та доповнення в довідці про перевірку після її підписання не допускаються.

Уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України на підставі довідки про перевірку вносить до автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України дані про результати такої перевірки.

Довідка про перевірку надсилається суб’єкту звернення та безпосередньо керівнику (уповноваженій особі) суб’єкта господарювання рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему, користувачами якої є відповідний територіальний орган Пенсійного фонду України та суб’єкт господарювання) протягом трьох робочих днів з дати формування довідки.

Сформована уповноваженою посадовою особою територіального органу Пенсійного фонду України довідка про перевірку зберігається в автоматизованій інформаційно-аналітичній системі Пенсійного фонду України та може надаватися у разі звернення представників правоохоронних органів, на вимогу або за рішенням суду.

Неправомірні дії або рішення уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України щодо перевірки листка непрацездатності можуть бути оскаржені у порядку підлеглості до вищого органу або посадової особи Пенсійного фонду України, а також у судовому порядку.