Перевірка листків тимчасової непрацездатності

Нормативна база

• Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»
• Закон України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування"
• Закон України "Про доступ до публічної інформації"
• Постанова Кабінету Міністрів України від 3 березня 2023 року № 185 "Про затвердження ппорядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності".
• Постанова правління Пенсійного фонду України "Про затвердження форми довідки про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності" від 28.08.2023  № 33-1
• Постанова правління Пенсійного фонду України "Про затвердження Порядку проведення моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності" від 19.10.2023  № 45-1

Постановою Кабінету Міністрів України від 3 березня 2023 року № 185 затверджено Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу ПФУ та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням ПФУ.

Страхові виплати у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності

Страховий випадок за соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності – це  подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи, членів її сім’ї або іншої особи на отримання страхових виплат відповідно до статті 12 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (далі - Закон).

Це право виникає з настанням страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом.

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності  

Згідно статті 22 Закону, страхова виплата у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності застрахованим особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту), гіг-контракту, іншого цивільно-правового договору та на інших підставах, передбачених законом, призначається та здійснюється за основним місцем роботи (діяльності).

Допомога по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), допомога по вагітності та пологах застрахованим особам (у тому числі тим, які здійснюють підприємницьку чи іншу діяльність та одночасно працюють на умовах трудового договору) надається за основним місцем роботи (діяльності) та за місцем роботи за сумісництвом (наймом) у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України, з урахуванням особливостей для страхових випадків, передбачених абзацом третім частини третьої статті 36 цього Закону, а саме:

допомога по тимчасовій непрацездатності призначається та виплачується роботодавцем, у якого настав страховий випадок за соціальним страхуванням від нещасного випадку, у розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (оподатковуваного доходу). При цьому перші сімнадцять днів тимчасової непрацездатності оплачуються цим роботодавцем за рахунок коштів підприємства, установи, організації. У разі перебування потерпілого у трудових відносинах з іншими страхувальниками (у тому числі здійснення підприємницької чи іншої діяльності та одночасної праці на умовах трудового договору) за місцями роботи іншими, ніж місце роботи, на якому настав страховий випадок за соціальним страхуванням від нещасного випадку, виплачується допомога по тимчасовій непрацездатності відповідно до розділу IV "Загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності" цього Закону в розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (оподатковуваного доходу) незалежно від страхового стажу.

Уповноважений із соціального страхування

Уповноваженим органом управління в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку є Пенсійний фонд України.

Під час проведення перевірки листків непрацездатності уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України перевіряє відомості, що містяться в електронному реєстрі листків непрацездатності.

Повідомлення про перевірку медичного висновку протягом одного робочого дня надсилається територіальним органом Пенсійного фонду України через електронну систему охорони здоров’я з обов’язковим зазначенням інформації про:

підставу для проведення перевірки відповідно до пункту 5 цього Порядку;

предмет перевірки;

унікальний ідентифікатор пацієнта в Реєстрі пацієнтів в електронній системі охорони здоров’я;

номери медичних висновків, що підлягають перевірці.

Страхувальниками є роботодавці та інші особи, які відповідно до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування» зобов'язані сплачувати єдиний внесок.

Рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами , а саме роботодавцем та іншими особами, які відповідно до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування» зобов'язані сплачувати єдиний внесок.

Підстави для проведення перевірки листків непрацездатності

Метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність (далі - медичні висновки) (п.1 Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності).

Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням Пенсійного фонду України. Інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України, що доступна за посиланням https://portal.pfu.gov.ua/.

Протягом трьох робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України. Перелік даних про уповноважених лікарів, що публікуються, погоджується правлінням Пенсійного фонду України з НСЗУ.

Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10-1 Закону України “Про доступ до публічної інформації”.

Підставами для прийняття територіальним органом Пенсійного фонду України рішення щодо проведення перевірки листків непрацездатності є:

1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України.

У разі коли за результатами моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності виявлено листки непрацездатності, що потребують подальшої перевірки, територіальний орган Пенсійного фонду України протягом одного робочого дня приймає рішення щодо проведення перевірки та робить відмітку у підставах для перевірки “За результатами моніторингу даних”.

Порядок проведення моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності встановлюється правлінням Пенсійного фонду України;

2) повідомлення від НСЗУ про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я;

3) звернення страхувальника (роботодавця);

4) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності;

5) запити правоохоронних органів та рішення суду.

Моніторинг відомостей, що містяться в медичних висновках, на підставі яких формуються листки непрацездатності, проводиться автоматизовано через електронну систему охорони здоров’я на підставі відомостей про записи в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, на підставі яких було сформовано відповідні медичні висновки, в межах випадку тимчасової непрацездатності, що є предметом моніторингу.

НСЗУ здійснює верифікацію інформації, що міститься в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, відповідно до Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я.

Порядок проведення моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності встановлюється правлінням Пенсійного фонду України;

Рішення про проведення перевірки листків непрацездатності оформлюється наказом за підписом керівника територіального органу Пенсійного фонду України.

Строк проведення перевірки листків непрацездатності не може перевищувати 10 календарних днів.

Особливості проведення перевірок медичних висновків

Проведення уповноваженим лікарем перевірок медичних висновків здійснюється з урахуванням таких особливостей :

1) з використанням електронної системи охорони здоров’я на підставі запиту уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України про проведення перевірки медичного висновку шляхом автоматизованого вибору визначається для проведення перевірки медичних висновків уповноважений лікар, включений до переліку уповноважених лікарів, про що протягом одного робочого дня інформується територіальний орган Пенсійного фонду України.

У разі наявності поважних причин (відпустка, тимчасова непрацездатність тощо), які об’єктивно не можуть бути усунені та у зв’язку з якими обраний уповноважений лікар не може проводити перевірку медичних висновків, територіальний орган Пенсійного фонду України протягом одного робочого дня повідомляє НСЗУ про необхідність замінити уповноваженого лікаря шляхом надсилання повідомлення до електронної системи охорони здоров’я засобами електронної інформаційної взаємодії.

Після надходження від територіального органу Пенсійного фонду України інформації про необхідність замінити уповноваженого лікаря через електронну систему охорони здоров’я протягом одного робочого дня проводиться повторний вибір уповноваженого лікаря шляхом його автоматизованого вибору, про результати якого НСЗУ повідомляє територіальному органу Пенсійного фонду України за допомогою електронного зв’язку;

2) автоматизований вибір в електронній системі охорони здоров’я уповноваженого лікаря здійснюється з урахуванням:

принципу екстериторіальності;

спеціальності уповноваженого лікаря для проведення перевірки медичного висновку визначеної категорії, враховуючи особливості кожної окремої перевірки. Під час автоматизованого вибору в електронній системі охорони здоров’я враховується те, що перевірка медичного висновку може проводитися уповноваженим лікарем, який має лікарську спеціальність у межах того ж розділу медицини, що і лікар, який сформував медичний висновок, що підлягає перевірці, відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується МОЗ;

3) для проведення перевірки відомостей, що містяться в медичному висновку, програмними засобами ведення електронної системи охорони здоров’я уповноваженому лікарю надається доступ до такої інформації (яка містить знеособлені персональні дані):

про предмет перевірки;

записів у Реєстрі медичних висновків за номерами запису медичних висновків;

записів у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, що ведуться в межах випадку тимчасової непрацездатності, щодо якого проводиться перевірка;

4) під час перевірки медичного висновку уповноважений лікар перевіряє:

дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;

відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, що містяться у медичному висновку;

своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;

правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень в межах випадку тимчасової непрацездатності;

причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);

відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;

обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;

дотримання порядку формування медичних висновків у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, що затверджений МОЗ;

правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання);

5) за результатами проведення перевірки медичного висновку уповноважений лікар в електронній системі охорони здоров’я формує висновок про результати перевірки з урахуванням показників, визначених абзацами четвертим - сьомим та десятим підпункту 4 цієї консультації;

6) у висновку про перевірку повинні міститися такі дані:

дата підписання висновку про перевірку (число, місяць, рік);

номер висновку про перевірку;

номер (номери) медичних висновків, що перевірялися;

найменування суб’єкта господарювання, у якого працює уповноважений лікар, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), найменування посади уповноваженого лікаря, який проводив перевірку;

показники, за якими проводилася перевірка відповідно до підпункту 4 цього пункту, та короткий висновок за кожним із показників, інша інформація, виявлена під час проведення перевірки;

зміст порушення (за наявності), період, в якому таке порушення вчинено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;

підсумкова оцінка перевірки медичного висновку, що проставляється до кожного медичного висновку та зазначається у форматі “обґрунтовано”/“не обґрунтовано”;

7) сформований уповноваженим лікарем висновок про перевірку зберігається в електронній системі охорони здоров’я та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду. Володілець персональних даних, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, розглядає отриманий запит у кожному конкретному випадку окремо та у разі наявності правових підстав приймає рішення щодо його задоволення або відмовляє в його задоволенні з обґрунтуванням причини відмови;

8) НСЗУ на підставі сформованого висновку про перевірку передає Пенсійному фонду України деперсоналізований результат перевірки медичного висновку шляхом електронної інформаційної взаємодії між електронною системою охорони здоров’я та автоматизованою інформаційно-аналітичною системою Пенсійного фонду України, що містить підсумкову оцінку у форматі “обґрунтовано”/“не обґрунтовано” [1].

Перелік уповноважених лікарів формується щороку та затверджується правлінням Пенсійного фонду України за погодженням з НСЗУ. Зміни до зазначеного переліку вносяться у разі потреби.

Перелік уповноважених лікарів повинен містити інформацію про спеціальності уповноважених лікарів відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується МОЗ.

Оформлення результатів перевірки листка непрацездатності

Уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України на підставі довідки про перевірку вносить до автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України дані про результати такої перевірки.

Форма довідки про перевірку затверджується правлінням Пенсійного фонду України. Будь-які виправлення та доповнення в довідці про перевірку після її підписання не допускаються.

Довідка про перевірку надсилається суб’єкту звернення та безпосередньо керівнику (уповноваженій особі) суб’єкта господарювання рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему, користувачами якої є відповідний територіальний орган Пенсійного фонду України та суб’єкт господарювання) протягом трьох робочих днів з дати формування довідки.

Сформована уповноваженою посадовою особою територіального органу Пенсійного фонду України довідка про перевірку зберігається в автоматизованій інформаційно-аналітичній системі Пенсійного фонду України та може надаватися у разі звернення представників правоохоронних органів, на вимогу або за рішенням суду.

Неправомірні дії або рішення уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України щодо перевірки листка непрацездатності можуть бути оскаржені у порядку підлеглості до вищого органу або посадової особи Пенсійного фонду України, а також у судовому порядку.